<별지 제1호 서식>

통신교육 수강신청서										접수번호
										※
										사 진
성명	한 글*	홍 길 동		생년월일*			0000.00.00
	한 문	洪 吉 童		성 별*			남 / 여
자택	주 소*	(우편번호: 00000)
		서울시 성동구 성수일로 77 서울숲IT밸리 18층 한국방사선진흥협회
	전 화*	02-3490-7114				핸드폰*			010-0000-0000
소속	기관명* (학교명)	한국방사선진흥협회
	부서명	교육운영팀			전 화*			02-3490-7114
	주 소*	(우편번호:0000)
		서울시 성동구 성수일로 77 서울숲IT밸리 18층 한국방사선진흥협회
e-mail 주소*		cyber@ri.or.kr
학 력* (졸업년도 기준)		0000 년도 OOOOO 고등학교 OO 학년 졸업
		0000 년도 OOOOO 대학교 OOOOO과 학사 졸업
		0000 년도 OOOOO 대학교 OOOOO과 석사 졸업
		0000 년도 OOOOO 대학원 OOOOO과 박사 졸업
개인정보 제공 및 활용 동의 (동의여부에 ○ 표)			※ 주민등록번호 수집 및 활용 : 제공하신 정보(주민등록번호)는 온라인교육 수강에만 활용되며, 교육종료 후 즉시 폐기합니다. 동 의 ( ) / 동의하지 않음 ( ) ※ 수집·활용 동의시에만 교육이 제공됩니다.
상기와 같이 수강 신청합니다. 0000 년 00 월 00 일 신청자 홍 길 동 (인) 한국방사선진흥협회장 귀하

*필수 작성 항목

※ 수강신청서 작성 후 이메일 제출 신청(cyber@ri.or.kr), 제출 시 본 문구 삭제 필수